国人对心脏冠状动脉支架，从上世纪80年代的刚刚引进，国人逐渐接受，到今天已经被比较广泛地使用，而且引起了人们对“过度支架”的隐忧，这种高值医用耗材无论是进口价，还是国产价，跟成本之间都有着巨大的差异。
为了压缩中间不合理的收入，国家于2020年11月5日，于天津以国家出面进行了“集中带量采购”。
此次“集采”产生了10个拟中选产品，按照医疗机构报送的采购需求总量的80%，确定了第一年意向采购总量为107.47万个，使冠脉支架的价格从均价1.3万元左右下降到了至700元左右。
2021年1月1日，全国的患者已经开始按照降价后的新价格，接受有需要的心脏冠脉支架治疗。
01. 冠脉支架大幅降价 最先将支架引进中国的专家有了新的担忧……
2021年3月，吉林省长春市36岁的安宇，因突发急性心梗，出现“急性缺血缺氧”，引发了心肌坏死，医生为其进行了冠脉支架介入手术。
由于安宇目前还在自主创业，经济上并不宽裕，因此这一次做支架手术，他还是很关注费用问题。
安宇：听说了国家有这个政策，在今年开始，降到了几百块，对我们这种患者来说省了很多的费用。
通过“集中带量采购”，冠脉支架的价格已明显下调，为患者减轻了负担。
国家医保局医药价格招采司招采处处长 董朝晖：我们可以算一笔账。原来冠脉支架每个支架是1.3万元，现在降到700元左右，每台手术大概是1.5个支架，那么我们按个人支付比例40%来计算的话，那么一台手术下来，一个病人可以节约8000元。
记者：这个政策出来之后，也的确是大家都吓了一跳，说老实话，中间这个虚高的百分比达到93%，怎么那么高？
董朝晖：我们集采就还是回到我们集采初心，我们要解决这个价格虚高问题，解决后面的灰色空间问题，这是我们真正要解决的。
新技术推广
也带来新问题
不短的一段时间以来，我国心脏支架的价格虚高，问题主要出现在公关、营销等等的中间环节，用业内人士的话说，后来已经发展到“不是价格的竞争”，而是“回扣的竞争”。这使心脏支架这个救命的医疗器械蒙上了复杂的色彩。
胡大一，我国著名心脏病专家。
1989年，43岁的他从美国进修回国，特意邀请了意大利医生格尔马诺·迪夏希奥 (Germano Di Sciascio)，在我国示范性地做了“冠脉支架介入手术”，把这项“救命”的“新医学手段”在中国推广开来。不过，他很快也发现了一些问题。
胡大一：支架从后来看它确实能够减少再狭窄复发的复发率，但是支架的问题是它是个金属的结构留在血管里，如果支架形成血栓，后果就很可能是急性心肌梗死。
上世纪90年代新的抗血栓药物应用后，胡大一成为全国推广支架力度最大的医生。他在自己所在的医院办起了冠脉支架介入治疗技术的培训班，支架技术也逐渐在我国发展起来。然而，到了2008年左右，胡大一发现支架使用范围越来越大。
胡大一：支架的挽救急性心肌梗死的作用，被没有根据地扩大，就把支架作为一种预防心肌梗死的神器了，这让我百思不解。
“支架没有预防作用
只是治疗作用”
胡大一说，冠脉支架的发明是医疗技术的进步，但再好的技术也有适应症。
胡大一：支架这个技术本身是个好技术，不是坏技术。如果得了急性心梗，我觉得支架是最有意义的治疗。急性心梗是突然发生的血栓，这块儿心肌如果没有把血管开通，恢复血流，这块儿心肌头坏死，甚至这个患者也可能会突然发生意外，甚至发生猝死，这时候我想支架是救命最有效的措施。而且做得越早，救命的机会越大。第二种情况就是，不稳定心绞痛，冠心病不稳定，虽然没有心梗，但最近心绞痛发作得非常频繁，一个月的时段里头，发作得更加频繁，持续的时间更长，这时候可能要注意这是一些病情恶化的征兆，支架可能让患者更快地稳定下来。
孟晓萍，长春中医药大学附属医院主任医师，曾在美国进修工作十年，2004年回国后，她听说了身边朋友的故事，让她对于冠脉支架的不当使用，可能带来的危害有了更为深刻的体会。
孟晓萍：支架没有预防的作用，支架只是治疗的作用。我一个朋友弟弟死了。他爸爸心梗的时候，他弟弟在护理，可能就很累，就是有点胸闷，当时就和这个护理他爸的医生说胸闷，有点儿上不来气。这个医生说，那你做个造影看看，一做造影，就带了俩支架。带了俩支架半年之后，他弟弟在某个场合突然猝死。这与支架有没有关系，能不能有支架内再狭窄？这不好说，但他弟弟不够带支架，我看那个片子了。因为他50%狭窄，我看那个片子是50%左右。这个给我当时特别大的触动，当时我就说如果不带支架，你弟弟可能还死不了……他说不知道怎么莫名其妙就带了俩支架。
冠脉支架是救命的神器，但一旦因为趋利而被滥用，就有可能给患者的健康带来很大的影响，也使医院、医生背上不好的名声。
降价之后
支架能否回归本色？
对于冠状动脉支架，专家们现在一直认为：“既不能神话，也不能妖魔化”。如果说过去因为价格虚高，在利益趋动下有“过度使用”的现象，那么，如今支架降价之后，是否能使支架褪去复杂的色彩，回归本色呢？
从2021年1月1日，国家“集中带量采购”以来，冠状动脉支架的价格就从“天花板”价落到了“地板价”，患者也得到了很大的实惠。那么随之而来的问题是，医生和医院怎么看？品种数量能不能够满足全国的需要？生产厂家还有没有积极性？更重要的是，质量会不会受到影响呢？
董朝晖：中标产品，还是市场上的主流产品，原来销量排名前十的产品有七个在中标产品里面，包括第一名的。这意味着，价格下来了，医生和患者使用的还是原来的产品。产品的性能没变，对于厂家来说，我们在开标之前已经在标书上要求，不得低于成本报价，如果你低于成本报价，有人揭发的话，那你要取消中标资格的。
企业如何反馈？
按照国家医保局的说法，冠脉支架降价之后，支架的质量是有保障的。因为一方面“中标产品绝不能低于成本价报价”；另一方面，国家药监部门除了常规的抽查，还在中标结果出来以后的第一时间发文，要对所有中选企业进行全覆盖地检查。
支架企业代表 王明珠：首先我这边可以确定，这个价格给企业带来的挑战是十分巨大的，企业首先想到就是产品要继续生产，质量合格。不会说我不生产、不营销了。
记者：我还是挺希望您比较直接地回答我们的问题，现在价格那么低了，厂家怎么活，还有没有钱可赚呢？
王明珠：利润空间的缩小不等于不赚钱或者影响质量。首先，支架和其他耗材一样，它的成本来自于生产材料和生产工艺。带量采购之后，我们的生产原料完全没有改变，我们的生产工艺、包括质量控制标准，是一切都没有变化。
医院的使用情况有何影响？
记者：那现在您觉得无论是它的品种或者是数量，都能够满足要求吗？
长春中医药大学附属医院心病科主任 张医生：有断货情况。比如说那天我要做一个3.5*24mm的支架。我们没有这个型号支架了。以前备货型号都很全，假如一个厂家的这个型号没有，可能另一个厂家(同型号)还有。现在有些供不上货。
中国医学科学院阜外医院副院长、心内科管委会副主任 杨伟宪：它供应量很大，全国现在集采之后，绝大多数省市都在用他们家的产品。我们这家医院应该是作为国家队，我们会跟这七个产品的厂家商量让他们尽量给我们保证齐全的，但是即便如是，我们依然会感觉到有些不够用的情况。那其他医院可能会存在更明显这样的问题。
据了解，为了保证供应，尤其是一些非常规的支架产品，国家医保局在这次“集中带量采购”当中，也赋予了医疗机构和患者一定的“自主选择空间”。
董朝晖：集中带量采购并不是100%的市场来带量，是市场需求的80%。还有20%，医疗机构根据特殊情况来采购。
胡大一的担忧：
会不会出现
“堤内损失堤外补”的情况？
根据《中国心血管健康与疾病报告2019》的统计数据，中国大陆地区每年接受“冠心病介入式治疗”的例数，从2009年的23万例已经增加到十年以后2019年的104万余例。2019年当年，冠脉支架的总费用高达150亿元，占全国高值医用耗材的10%左右。那么，集中带量采购之后，除了人们关心的数量、质量、利润等等问题，还会带来哪些改变呢？长期关注心脏支架的胡大一教授就有一系列的担忧。
胡大一：咱们说通俗了，“堤内损失堤外补”，支架不值钱了，但是你这个“药物球囊”，就是在球囊上涂一层药物，“药物球囊”没有在集采范围，那么如果做“药物球囊”，加上他的一些配套的消耗品，那么也可以收到2万到3万块钱的费用。
胡大一：很多患者也是不愿意把金属异物留在血管里，现在好了，现在我球囊上涂的有药，我扩完以后球囊退出来不留东西，药留在那里了，但实际上它不可能有支架这样的效果。
胡大一：球囊比支架还贵，我给你多用一个，所以我觉得最根本的是我们没有解决到底医院一个怎么发展运营，它运营机制是什么？如果医院主要是完全靠在病人身上收费来体现它的业绩，用收费来扩展它的病房，来发放他的大部分工资，谁做的多，谁的业绩好，就看你的手术量和你毛收入，这是一个评估指标，也是个非常跟个人收入直接挂钩的一个分配指标、一个激励政策，你这个不改，他只能变相地用别的办法去搞。
杨伟宪：这个实际上在现在其他的媒体当中，也是有人在提这件事情。一方面支架降价，会带来我们对支架使用的一个限度；另外也会有一些医生，可能用其他的一些手段，那么是没降价的产品来替代支架，这个也会存在。比如说我不放支架，用球囊扩张这样行不行，药物球囊扩张行不行，能不能解决这个问题，可能有一部分医生会去这样去想，所以实际上要推动整体耗材的一个降价，而不是说某一个产品的降价。
针对专家提出的担忧，国家医保局介绍，国家医保部门会陆续出台相应政策，通过解决包括冠脉支架在内的医用耗材价格虚高问题，推动医用耗材的规范使用。
董朝晖表示，这实际上是一个综合施策的问题，如果不开展集采，这些问题还是存在的。
董朝晖：如果有医生，有医院要挣钱，还是要挣钱，开展了集中带量采购以后，我们一个重要的配套政策就是给医疗机构的节余留用，所以这个是很重要的，不会因为改革而让医院医生遭受这个明显的损失，尽可能让医院医生成为改革的同路人，共享改革的红利，这是一个我们做配套政策时候的一个主要的理念。
02. 没装支架的冠心病患者，完成了全程马拉松
家住北京的吴清功先生，2015年陪妻子去医院做心脏造影，自己也跟着做了一个同样的检查，结果发现冠状动脉血管出现狭窄。这次检查结果，让吴先生一下子紧张了起来。
吴清功：非常意外，因为在之前是一种比较自信。检查出来以后就已经是冠心病患者，我觉得冠心病与我的关系之前是一点关系都没有。
冠状动脉血管
只要堵了70% 就要放支架？
随着医疗诊断技术的普及，像吴先生这样没有症状的稳定型冠心病患者也更容易被筛查出来。此时，医生结合多年的临床经验，往往会建议患者进行冠脉支架介入手术。
楚建民是中国医学科学院阜外医院心内科主任医师，他在采访中提到“冠状动脉血管狭窄程度”，很长时间以来，都成了很多医生建议患者安放冠脉支架的首要标准。
胡大一：逐渐就形成了一个大家公认的标准。50%以下叫轻度狭窄，50%-70%叫中度狭窄，过了70%就叫重度狭窄。那么超过一定百分比要放支架，一度成了家喻户晓的标准。
记者：(冠状)动脉血管当中只要堵了70%，那就要放支架。您同意吗？
中国医学科学院阜外医院副院长、心内科管委会副主任 杨伟宪：不能绝对这么说。70%的狭窄，如果远端压根不缺血，我为什么要放支架？放支架也是为了解决缺血问题，我们把狭窄程度定到70%是应该有缺血的可能性的，但是是不是一定缺血或缺血的程度到底是多少，这是应该进一步去评判的。有些90%的狭窄，他也不一定有严重缺血，血管很小，支配区域不大，所以它影响不大。
对于患者，一旦发生急性心肌梗死，你究竟装不装支架、装怎样的支架，往往还是会陷入纠结。
有没有其他的办法呢？答案是有的。
早一点进行心脏康复，建立侧支循环——换句话说，“我”的生命我做主，“我”要成为自己健康的第一责任人。
狗仔卡
发表于 2021-5-22 21:53
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